La alergia a la proteína de la leche de vaca sigue siendo una de las alergias alimentarias más frecuentes en lactantes y niños pequeños, pero también una de las más sobrediagnosticadas. En la práctica clínica, el reto no es sólo reconocerla, sino evitar dos errores opuestos: retrasar el diagnóstico en quienes realmente la padecen o indicar restricciones dietéticas innecesarias en pacientes con síntomas inespecíficos. En ese equilibrio, las fórmulas hidrolizadas y la exclusión dietética ocupan un lugar central, aunque no exento de matices.

La base del tratamiento continúa siendo la eliminación estricta de la proteína de leche de vaca en pacientes con diagnóstico confirmado o alta sospecha clínica. En lactantes alimentados al seno materno, esto implica, cuando está indicado, la exclusión de lácteos en la dieta materna; en aquellos que requieren fórmula, las fórmulas extensamente hidrolizadas siguen siendo la primera opción en la mayoría de los casos no graves. Su utilidad radica en que reducen la antigenicidad de las proteínas y permiten el control de síntomas en una proporción importante de pacientes.

Sin embargo, conviene precisar que no toda fórmula “hidrolizada” es equivalente. Las fórmulas parcialmente hidrolizadas no deben considerarse tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca, ya que conservan potencial alergénico. Por el contrario, las fórmulas extensamente hidrolizadas sí forman parte del abordaje terapéutico estándar, mientras que las fórmulas a base de aminoácidos se reservan para cuadros graves, formas refractarias o pacientes con mala respuesta clínica. Esta distinción, aparentemente técnica, tiene implicaciones directas en seguridad, eficacia y costo.

La exclusión dietética, por su parte, no debe entenderse como una medida indefinida ni empírica prolongada. Su verdadero valor clínico aparece cuando forma parte de una estrategia diagnóstica y terapéutica ordenada: sospecha clínica bien sustentada, eliminación por un tiempo definido y posterior reevaluación, idealmente con reintroducción supervisada cuando el contexto lo permita. Mantener dietas restrictivas sin confirmación diagnóstica expone a lactantes y madres a deficiencias nutricionales, incrementa la ansiedad familiar y medicaliza síntomas que en ocasiones corresponden a trastornos funcionales comunes de la infancia.

El mensaje actual no es sólo que la alergia a la proteína de la leche de vaca debe tratarse, sino que debe tratarse bien. Esto exige distinguir la alergia mediada por inmunoglobulina E de las formas no mediadas, reconocer la gravedad clínica, seleccionar la fórmula adecuada y acompañar la exclusión dietética con vigilancia nutricional. Más que eliminar leche, el objetivo es evitar inflamación, mantener crecimiento adecuado y promover tolerancia en el momento oportuno.

En un escenario clínico donde abundan diagnósticos presuntivos y decisiones tomadas por ensayo y error, las fórmulas hidrolizadas y la exclusión dietética conservan plena vigencia, pero sólo cuando se utilizan con criterio. En alergia a la proteína de la leche de vaca, tan importante como saber cuándo excluir es saber cuándo reintroducir, y tan relevante como escoger una fórmula es confirmar que realmente era necesaria.

¿Cómo llevo esto a mi práctica clínica?: 

• Los síntomas gastrointestinales aislados y sin repercusión no son suficientes para establecer el diagnóstico.
• La sospecha clínica aumenta ante sangrado en evacuaciones, vómito persistente, dermatitis asociada o alteración en la ganancia ponderal.
• Las fórmulas parcialmente hidrolizadas no constituyen una opción terapéutica adecuada en esta entidad.
• Toda prueba de exclusión debe acompañarse de un plan definido de reevaluación diagnóstica.

Bibliografía: 

•  Fiocchi A, Dahdah L, Albarini M, et al. World Allergy Organization DRACMA guideline update for cow’s milk allergy. World Allergy Organization Journal. 2023.
• Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Archives of Disease in Childhood.
• Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, et al. Diagnosis and management of non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants. Pediatric Allergy and Immunology.
• ESPGHAN Committee on Nutrition. Documentos y posicionamientos recientes sobre diagnóstico y manejo de alergia a proteína de leche de vaca en lactantes y uso de fórmulas especiales.
• Muraro A, Halken S, Arasi S, et al. EAACI guideline: food allergy diagnosis and management. Allergy.