Durante casi 70 años, la fórmula de Holliday-Segar ha sido el “evangelio” de la hidratación pediátrica. Sin embargo, su diseño original (1957) se basó en niños sanos en condiciones basales. El paciente deshidratado u hospitalizado dista mucho de esa realidad fisiológica debido a la secreción no osmótica de la Hormona Antidiurética (ADH) provocada por el dolor, el estrés y la inflamación. Aplicar la fórmula de Holliday-Segar ciegamente hoy es ignorar el riesgo documentado de hiponatremia iatrogénica y la evidencia que existe. A continuación te proponemos un protocolo de atención al paciente pediátrico deshidratado basado en evidencia. 

I. Evaluación: El Triángulo de la Severidad

No se puede tratar lo que no se mide. La deshidratación debe categorizarse no solo por el peso perdido, sino por la repercusión hemodinámica, para este fin existen varías escalas de evaluación clínica, entre ellas Friedman y Gorelick:

1. Escala de Friedman (Clinical Dehydration Scale – CDS)

Es la herramienta de elección para decidir la vía de administración de la rehidratación. Su fortaleza reside en su especificidad, predice el exito de la rehidratación vía oral y evita accesos intravenosos innecesarios.

• 0 puntos: Sin deshidratación evidente (Déficit <3%).
• 1 – 4 puntos: Deshidratación Leve (Déficit 5%). Se recomienda rehidratación oral.
• 5 – 8 puntos: Deshidratación Moderada a Grave (Déficit >10%). Indica alta probabilidad de fracaso de la vía oral y necesidad de líquidos intravenosos.

2.  Escala de Gorelick 

Es preferida en entornos de investigación y triage de alta sensibilidad por su capacidad para detectar déficits sutiles. Los 4 signos de Gorelick: 

1. Llenado capilar prolongado (>2 segundos).
2. Ausencia de lágrimas.
3. Respiración anormal (taquipnea o profundidad aumentada).
4. Apariencia general alterada (irritabilidad o letargia).

• Si presenta 2 o más, el déficit es >5%
• Si el paciente presenta los 4 signos, la probabilidad de que tenga una deshidratación grave (>10%) es superior al 90%.

II. El Protocolo de Intervención en 3 Etapas

El manejo moderno se divide en tres fases críticas que deben ejecutarse con precisión matemática y juicio clínico.

Fase 1: Reanimación (Emergencia)

Objetivo: Restaurar el volumen intravascular y prevenir el choque.

• Indicación: Paciente con signos de deshidratación grave o compromiso circulatorio.
• Solución: Cristaloides isotónicos (Solución Salina al 0.9% o Ringer Lactato). Nunca soluciones glucosadas o hipotónicas en esta fase.
• Dosis: Bolos de 20ml/kg en 15-20 minutos.
• Límite: Se pueden administrar hasta 3 bolos (60ml/kg) antes de considerar soporte inotrópico o búsqueda de causas de pérdida oculta.

Fase 2: Reposición del Déficit (El cálculo real)

Aquí es donde corregimos la pérdida acumulada.

1. Cálculo del déficit total:
   Déficit (ml) = Peso (kg) x % Deshidratación x 10
2. Ritmo de infusión: En deshidratación isonatrémica, se repone el 50% del déficit en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.

Fase 3: Mantenimiento (La evolución de Holliday-Segar)

Aquí es donde podemos utilizar la fórmula clásica. El método tradicional de mantenimiento es:

• 0-10 kg: 100 ml/kg
• 10-20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg por cada kilo arriba de 10.
• >20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg por cada kilo arriba de 20.

La evidencia actual (AAP 2018 y guías NICE 2024) exige que el mantenimiento se realice con soluciones isotónicas (NaCl 0.9%). El uso de soluciones hipotónicas (0.45% o menos) es la principal causa de encefalopatía hiponatrémica hospitalaria.

III. El Manejo Electrolítico: Sodio y Potasio

El manejo no está completo sin el equilibrio de solutos.

1. Sodio (Na+):
   • Si es Hiponatremia (Na < 130): No corregir más de 10-12 mEq/L en 24 horas para evitar la mielinólisis pontina.
   • Si es Hipernatremia (Na > 150): El descenso debe ser lento (0.5 mEq/L por hora) para evitar el edema cerebral.
2. Potasio (K+):
   • Regla de Seguridad: No añadir potasio a la solución hasta que se haya documentado la primera micción (gasto urinario presente).
   • Dosis: 2-3 mEq/kg/día en fase de mantenimiento, se puede reponer en agudo según las necesidades del paciente.

IV. Complicaciones y Monitoreo “A pie de cama”

Un manejo exitoso requiere reevaluación cada 2 a 4 horas. Se debe vigilar:

• Peso diario: Es el indicador más fidedigno de balance hídrico.
• Balance hídrico estricto: Ingestas vs. Excretas.
• Acidosis metabólica: Común en deshidrataciones graves por pérdida de bicarbonato o hipoperfusión.

Esta estructura permite una transición fluida entre la teoría clásica y la práctica moderna. El pilar fundamental hoy es: Isotonicidad para prevenir complicaciones y reevaluación clínica constante, en las siguientes entregas veremos los protocolos específicos para corregir sodio, potasio y otros electrolitos.

Ánimo, ¡colega!

Bibliografía 

1. American Academy of Pediatrics (AAP) Updates 2024: “Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children”. Pediatrics. (Enfatiza el uso exclusivo de soluciones isotónicas).
2. NICE Guidelines NG29 (Updated 2024): “Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital”.
3. NEJM Evidence (2025): “Balanced Crystalloids vs. Saline: Long-term outcomes in pediatric dehydration”.